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頸椎碰撞傷害後慢性疼痛症候群:病例報告

校譯:謝慶良

2004-11-11

Chronic  Pain  Behavior  after  a  Cervical  Acceleration/Deceleration  Injury:
A  Case  Report            譯自美國脊椎矯正醫學會期刊
胡延華                        :Vol.35  ,No.1,  P66-70. 
校譯:謝慶良

前    言:

  "鞭動傷害"(  Whiplash)一詞是早於1928年由CROWE提出,並開始使用在診斷學上,以說明當座車遭後方撞擊所造成之傷害,而後許多學者使用另一個更廣義的名詞--頸椎前/後向加速傷害症候群(Cervical  Acceleration/Deceleration)簡稱CAD。

  
  CAD的發生通常是由於車禍引起,每天在醫院門診及急診室都有許多類似的案例,通常在幾個月的悉心治療後,患者症狀將有很顯著的改進,患者的態度也由主觀態度轉為對醫師全然的依賴,以期得到最有效的痊癒。

患者恢復到未受傷前的體能狀況,唯一的辦法,就是能正確的辨識這種慢性疼痛模式症候群(Chronic  Pain  Behavior簡稱CPB),然後讓患者全然參與這項醫療計劃。在治療的過程中,為患者設定功能恢復的目標,避免患者全然以減輕疼痛為康復的指標.同時積極指示患者,接受各種減輕心理傷痛的精神治療,以期使患者早日從意外傷害的夢饜中清醒。

關鍵詞:Whiplash-鞭動傷害,Cervical  Acceleration/Deceleration(CAD)-頸椎前/後向加速
傷害症候群,Chronic  Pain  Behavior(CPB)-慢性疼痛模式症候群,Myofascial  pain-
肌筋膜疼痛,Thoracic  outlet  syndrome(TOS)-胸椎滑脫症侯群,Post-concussive
syndrome(PCS)-腦震盪症候群,Fibromyalgia-肌肉纖維化,trigger  point-觸痛點,
Costochondritis-肋部軟骨炎,Tietze's  syndrome  -Tietze's  症候群,five“D's,”
  syndromes-5D的症候群,Dramatization-戲劇化,Drug  abuse-濫用藥物,Dysfunction-
功能障礙,Dependency-依賴感,Disability-喪失能力。

病例報告:
患者是一個35歲的婦女在車禍受傷的一個星期後來求診,當時她的座車被另一輛車從後方撞擊,雖然她是繫著安全帶,但是在被劇烈的撞擊的當時,她的頭正偏向左側方。她並未失去意識,但已無法清楚記憶車禍時的細節.車禍後她被送到當地的一間醫院.院方為她照了頸椎的X光攝影(Radiographs)及頭部電腦斷層掃描(C.T.Scan),然後開了一些止痛藥及肌肉鬆弛劑,並囑二日後再來就診。

當她轉來本院初診時,抱怨她的後頸部痛(posterior  nect  pain)及枕骨部頭痛occipital  headaches),並伴有噁心。開車時耳朵嗡嗡作響(buzzing),時而下背部痛,她的雙手已經嚴重的腫脹,但她否認手部已難於數數目或較前衰弱.並訴說她的下背僵硬,頭痛及頸痛,她從未經歷過如此劇烈的疼痛即使在車禍發生當時.她的故事很有意義,她在4年前也曾遭遇一次類似的車禍,但上次比較輕微。

臨床評估:

以MILITARY-LIKE  POSTURE理學檢查;患者要很小心的不可移動頸椎,醫師以手觸診患者頸椎前方及肌肉群,如頭夾肌群,發現兩側肌肉痙攣(spasm)。後側頸椎觸診誘發C1-7兩側疼痛,左側頸椎較右側疼痛.由P-A後側觸診發現右側T3與肋骨接合處劇烈疼痛,頸部因疼痛而無法活動,兩側斜方肌會很敏感(sensation)。頸部彎曲活動被感受限,並導致疼痛,眩暈及視覺障礙。

頸椎神經測試正常,除了看報紙時出現障礙.右眼底正常,左眼底無法看到。眨眼反射也呈陰性.C5-C8的兩DTRS測試是+2/5,C5-T1兩側肌節(Myotomes)測試是+5/5,而左側的三角肌及肱三頭肌的測試是+4/5。

上臂敏感測試都正常,病理反射消失,小腦測試結果不理想。
我們建議做外科矯正手術測試(Naffziger's),但是臨床檢查的結果是毫無助益,所以當我們獲得病人的X光片後,決定延擱外科矯正手術測試,我們恐怕手術會加重病人的病情。

然後我們為病人做了初級診察:第一級的頸部肌肉拉力測試,包括會引發肌筋膜疼痛(Myofascial  pain)的兩側斜角肌及斜方肌,以及這幾個節段功能不良的脊椎、橫突及肋骨。

再做了精確診斷後,我們確認這是頸椎鞭動傷害的第一型第二級的頸椎傷害。

治    療:
我們開始治療病人頸椎的疼痛及發炎。初期包括超音波令頸椎後側沿著胸椎觸痛點(trigger  point),軟組織按摩,並以矯正手法調整病人的肋骨與橫突間的關節,胸椎及腰椎。同時建議病人戴軟式頸圈,並做頸椎等距運動。

病人先前在當地醫院所照的X光片正面及側面(Lateral)的X光片,都顯示沒有骨骼及軟組織的失常.然後病人來到我們診所求診時,我們增加了頸部屈曲及伸直狀態的X光照相,顯示沒有頸部骨折或失穩(Instability)現象。

治療三天後,也就是車禍後一週半,我們做了頸椎動脈攝影,然後以頸椎矯正手法調整頸椎,同時,在做頸椎矯正前給予5分鐘熱療,再於矯正後再給予10分鐘冷療。  

做完第一頸椎矯正之後,病人說疼痛、噁心及暈眩都已減輕,頭部活動範圍已加大.七日後病人再來複診,在做了神經傳導測試及頸部活動的觀察之後,我們告訴病人不必再用頸圈,可以回去做些臨時性的工作.後來病人又回來複診,說她已能做比預期更困難的工作,而疼痛感也持續的減輕了。

此際病人情況已轉變為亞急性,我們依外科矯正測試項目檢查病人頸椎、胸椎的椎間盤突出程度,以及胸椎滑脫症侯群(TOS,  Thoracic  outlet  syndrome),此外也做了腦震盪症候群的診察,此基於病人的失憶及奇怪言語現象(如病人說:請將盤子折疊好).這種奇怪的言語陳述常見於腦震盪症候群(Post-concussive  syndrome,  PCS)的病患。

約一週後,病人開始產生左側中段胸椎疼痛,放射疼痛影響到左側乳房,基於病人的原始病史及理學檢查,我們推定可能是因為頸椎及胸椎的椎間盤突出,加上後側肋骨粘黏及胸椎觸痛點引起,這種疼痛是肋骨和胸椎肌群由後向前的擠壓(P-A  compression)的結果。

病人又抱怨兩手產生腫脹感,她說在車禍之前就已經有這種現象,但是在車禍後情況更形加劇。胸椎滑脫症候群(TOS)是我們曾經考慮的症狀,但是這並不能精確的符合病人初始徵候,也沒有在做外科矯正術測試期間誘發,事實上這並不循常。因此,由於第一肋骨半滑脫而產生鎖骨上壓痛,所以我們決定依治療胸椎滑脫症候群(TOS)的方法來處理。

首先,我們以保守療法給予胸椎及頸部肌群不同的處理以舒解疼痛與痙攣其中包括由TRAVELL與SIMONS創始的噴霧法及引張法、熱水袋、以及局部缺血性壓迫。然後;我們以積極的手法處理左側胸椎。首先,我們先徵得病人的許可,幾天之後,病人訴說右側產生放射狀疼痛並影響及乳房,並且合併胸骨兩側疼痛,所以,我們檢查了病人的肋軟骨。

由於病人在車禍當時是繫了肩腰雙重安全帶,因此左側疼痛較為嚴重,同時我們也考慮病人可能有胸椎或肋骨骨折或椎間盤凸出,此外,病人從13歲開始吸煙,可能患有肺部病變,使得病人雙手腫脹及胸椎痛,所以我們又為病人做了肋骨及肺部的X光檢查,雖後又做了胸椎核磁共振掃描檢查(MRI),結果並沒有發現任何骨骼及軟組織的失常。因此,我們將病人轉介接受物理治療.這位醫師贊同我們的診斷及隱匿的病理症狀,所以處方了肌電圖,檢查是否為TOS,所有檢查結果都呈陰性,診斷為Fibromyalgia,並建議按摩患部及肩胛骨穩定練習,並開了抗憂鬱藥。

我們繼續做了一週的治療,病人疼痛已減輕,在由消極轉為積極療程中,病人開始抱怨生活中種種問題,例如受傷後,無法工作,經濟上入不敷出,甚至抱怨她丈夫的工作如何不利於她們的婚姻,如今己經接近婚姻破裂邊緣。

漸漸病人己明顯的轉變為以疼痛程度做為痊癒的唯一指標,忽視物理功能性的改進。此外,她的抱怨似乎與複診無關,而她的視力反應及疼痛程度都有了初步的改進,她的情況隨著每次的複診有很大的進步,整體情況顯示她的症狀在恢復。雖然病人的一些私人事物瀕臨破裂,但是其他部份卻是呈現和諧的景像.有關她的病情"SKOGSBERGH  和  CHAPMAN"曾經以醫藥和非醫藥的觀點來探討她的慢性頸痛.但我們是以脊椎矯正術來治療患者的慢性頸痛。

經由大家的商討,我們對於慢性頸痛的診斷是確實的,病人也被建議經由精神科專家協助建立心理建設以協助達成整體的痊癒。

心理諮商之後,我們的繼續治療由保守轉變為積極.我們加入了對於病人頸椎、上胸椎及上肢末端的抗力及彎曲的練習。這些練習包括了以室內自行車達到熱身促進血流及保持正常體能狀況,拍球訓練及各種增加上背及胸部抗力的訓練。

這種患者的治療與復健非常成功,她已由初期的兼職進一步轉成正常的工作,這期間經由物理治療,調整治療藥物與注射觸痛點,使我們能積極的治療胸椎患處。這位患者在經過後期心理諮商的68天後回到脊骨治療診所,她說她覺得已經恢復了65%,距離她當初開始接受脊椎矯正治療大約5個月。

多數的患者抱怨當手臂舉高超過頭時,仍然覺得上背部疼痛,特別是在復建治療6-8週之後,以及停止藥物治療之後。在這時期的末期,保守療法已經被患者在家的自行復建運動訓練取代。

討    論:

患者在車禍傷害後,對傷害最多的抱怨包括了:頸痛、頭痛、視覺障礙、耳鳴、暈眩、噁心、感覺異常或者背痛。

其他有關的徵候群,已知是與頭部傷害有關的腦震盪徵候群,它的許多症狀都是與車禍鞭動傷害相同,但是另外還包括了複視、記憶力功能障礙、焦慮、性格改變、易怒、情緒低落、睡眠障礙、性慾、刺激、聲音及光敏感能力都減退,疲倦、思考能力減慢.肋部軟骨炎(Costochondritis,Tietze's  症候群)(Tietze's  syndrome)也與車禍鞭動傷害有關。

因為許多嚴重車禍鞭動傷害患者,通常需要數月乃至2年的治療才痊癒,以至我們能輕易了解為何許多患者在這漫長的治療期間發展成了慢性疼痛模式。MR.SKOGSBERGH和CHAPMAN引用BRENA及  CHAPMAN的調查,所有慢性疼痛的患者都具有5個D'S的症狀(five“D's,”syndromes);戲劇化(Dramatization)、濫用藥物(Drug  abuse)、功能障礙(Dysfunction)(包括各種的生理及情緒因素),依賴感(Dependency)(消極、抑鬱症、無助感)、喪失能力(Disability)(為求取傷害賠償及訴訟),這些都是慢性痛模式所呈現的所有徵候及戲劇化的特性。

在經過我們最初的測試,我們安排了積極的治療程序.患者首先接受為期2週的每日治療,可分為四個階段(four  defined  stages);減低疼痛(Pain  reduction),協助患處活動(mobilization),施予矯正治療(manipulation),及復健(rehabilitation).初期,患者的疼痛呈現戲劇性的減低,包括視覺類比比例(visual  analog  scale),頸椎疼痛的抱怨,以及通常在處理階段的滿意.只是在我們試圖施行其他治療程時,患者最常表現的一些徵候,我們可以以5個D's來表示.此外,有些視力類比程度與疼痛圖形的不協調性更是我們的客觀心得,非關於患者對於頸椎的陳述。

在我們將患者所有的診斷檢查結果(包括胸腔、肋骨的X光和MRI)判定正常後,我們指示患者第二和第三的建議,其結果證實了我們早先猜測的慢性痛模式(CPB)。由於我們掌握了對於CPB明確的瞭解,並針對CPB患者施予特定的矯正治療,使我們成功的治癒了患者。
 
與其依靠患者所陳述的痛感,疼痛圖形,以及視力類比程度等一般診所慣用的診斷方式治療,我們寧願遍視患者的每一個關鍵因素,再給予適當的治療,這是最理想的。視力類比程度以及疼痛圖形的確是精確的指標來顯示患者疼痛部位與形態,但如果患者的焦點只是唯一的疼痛,將使得臨床圖像被霧化。因此,即使給予患者保守治療如冷敷、熱敷、及軟組織處理,醫師都必須設定特定的目標,而不只是以注視疼痛的表現為終點,設下最好的定義。       
必須謹記在心的就是軟組織受損引起的疼痛,時常在治療後仍舊持續,這並不表示二度傷害或患者痊癒進程受阻,也不表示組織功能的損失,對CPB患者,這最後一點顯得特別的重要。忠告患者他的疼痛依舊存在,但是情況已愈趨正常,這將有助於患者的信心建立以及隨後的復健。研究也指出增加實質活動能使頑固的疼痛減輕。在這段治療期間,醫師密切的關注有助於患者信心的增加。在某些情況,可以依照病人情況讓他自己做一些適當運動,這有助於達成痊癒的目標。這種多重科學化的照顧並不會造成過度的壓力,而且特別重要的加入精神領域的分量將有助於患者生活的潤飾。

結    論

在這個病例中,最重要的因素是辨識出患者的心態,是造成治療困難的阻力。這是為何我們要介紹多重科學化方法治療,患者自認為病情改善了65%,但是她終究還是放棄了治療。

對於在車禍中頸椎鞭動傷害的病例,醫師與患者的明確相對瞭解與認知是非常重要的。治療期可能秏費好幾個月,甚至幾年,才能使患者症狀逐漸消失,回復到以往的健康,這是可能的。有一點我們必須謹慎指出的是,患者對健康的期待,包括精神的受損與疼痛,以及不能回到原先的工作崗位,必須待在家裡。還有一點必須要謹慎處理的是,不能以患者的疼痛為改善的唯一指標,也必須設定合理的、功能性的目標來幫助病人建立堅固心及信心。

最後,為達到目標,必須著手策劃復健課程,監督患者進度並逐漸灌輸要為自己的康復負責的觀念,患者自己才是治療與復健的最大受益者觀念,這將有助於患者在漫長的保守治療期中保持信心,並使其心態從保守轉趨積極,早日完成醫師付予的挑戰。


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