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治療雙邊腕隧道外科減壓手術失敗的病患:病例報告

譯者:林宏州

2004-11-11

以「脊椎矯正」和「軟組織處理法」來治療雙邊腕隧道外科減壓手術失敗的病患:病例報告。
譯者:林宏州

BY  WADE  B.  BROWNE,  RN,  DC,  ASSISTANT  PROFESSOR,  PARKER  COLLEGE  OF  CHIROPRACTIC;  JOSEPH  E.  GOODMAN,  DC,  ASSISTANT  PROFESSOR,  PARKER  COLLEGE  OF  CHIROPRACTIC;  AND  MARC  BERKSON,  SENIOR  INTERN,  BETA  CLINIC,  PARKER  COLLEGE  OF  CHIROPRACTIC


目的:
本文主要是討論因雙手手腕疼痛及皮膚感覺異常受苦的病人,在實施外科腕隧道減壓手術之後,再求診於脊椎矯正療法的病例報告。

臨床的特性(特點):
腕隧道症候群(CTS),是肌肉勞損傷(RSI)  的一種形式,在我們目前的社會中已經變得愈來愈普遍了。CTS的症狀就是初期腕關節皮膚感覺異常,而有麻木和刺痛感,並且疼痛會幅射到手和手指,手腕會漸漸變得浮腫、充血、發熱和一碰就疼痛,在末期,小指球肌會漸漸萎縮,並且病人雙手的功能會因退化而導致殘廢。Atcheson和其他報告指出與CTS有關聯的工作約有大於百分之41的人會有反覆性的運動失調。在電腦盛行的現代,愈來愈多人必須透過鍵盤來完成許多他們的每天需要。

通常電腦使用者有著高比率肌肉勞損傷(RSI)的經歷。增加電腦的使用在不久的將來將會導致大量人們患有肌肉勞損的病症。這文章中所討論的病例是一個婦女求助於脊椎矯正醫師對其腕隧道症候群手術後之後續治療。

一個36歲白種女性到Parker脊椎矯正學院的附設門診求診,她的主訴症狀是雙手持續地麻木及刺痛,尤其在夜裡會變得更嚴重。如果將手抬高或手持物品這種不舒服的感覺也會更加嚴重,如手持話筒。

其病史是先前並無顯著的傷害,她平均一天約須花6小時做電腦資料輸入的工作,第一次感覺手和手腕有麻木和刺痛的感覺大約是在1993年的秋天,雖然有持續的感到不舒適,但一直都未曾尋求任何形式的治療,直到1996年才決定請教骨科醫生。

醫生最後選定實施外科手術,於1996年9月在右手腕上完成了第一次外科手術。手術前的診斷是右手腕正中神經受到壓迫,造成屈肌腱鞘炎,第一次的手術將橫向的腕韌帶完全的切除,以完成一個屈肌腱鞘切除術但未傷害神經,沒有任何神經鬆脫,並結束了這個手術。在1996年10月在左手腕完成了第二次外科手術。手術前的診斷是腕隧道症候群和guyon  canal  entrapment。橫向的腕韌帶被完全的切開,手掌的腕骨韌帶也被全部切開,露出尺骨的神經血管束,沒有任何神經緊繃的徵候,因此就將傷口縫合起來。令外科醫生驚愕的是,疼痛又回到兩手,左邊還比右邊嚴重。在完成了重複的EMG和快速神經傳導的研究之後,證實是週期性雙邊腕隧道症候群。因此,導致了於1997年6月左手腕隧道的第三次和最後一次的再探勘手術。手術前的診斷是左手腕關節的正中神經週期性的壓迫神經炎以及粘黏性神經炎,用內部神經顯微手術將左手正中神經減壓,以及修復了掌短肌和小指球肌。傷口癒合後,緊接著實施了一個每週三次共六週的復健計劃,復健內容是雙手手指個別推一個小橡皮筋以及擠壓一個彈性物每天數次,以便增強與訓練雙手和腕關節的靈活度。此外,在兩個腕關節使用加入可體松的電離子透入療法以及100mg口服的維他命B6,事後證明這些努力都沒有效果。儘管實施了手術、腕隧道的復健、物理治療、以及維他命的補充,病人的症狀仍持續著。她覺得不必要再忍受醫師所建議的再一次右手腕關節的外科手術。

病人於是決定試著尋求脊椎矯正治療,在1998年6月,開始實施標準的脊椎矯正檢查,腕關節的檢查在手掌的腱膜上顯現出有長條形的手術疤痕,前臂及腕部的皮膚看起來腫脹與緊繃,觸診顯示出兩手的前臂、腕關節及手掌浮腫,這些可以由僵硬及不夠柔軟的皮膚紋路上檢視出來。旋前圓肌及旋前方肌無彈性,兩個腕關節都有觸痛感,兩手的手指屈肌無力,特別是左手;靜態的觸診顯示出雙手腕骨近側的活動範圍受限(RROM),兩側腕關節伸展的活動範圍(ROM)減少以及尺骨和橈骨有無痛偏位的情形,同時左手大拇指的外展也減少。Phalen's測試和Tinel's症候並無顯示症狀變壞。C5-C8  的皮膚感覺神經範圍顯示在正常的範圍內,手掌也沒有萎縮的情形出現。

頸椎的測試顯現出頭部右側傾斜,目視顯現出左肩較高和頭部向前。頸椎的神經外科測試在正常的範圍內,DTRs在正常的範圍內,左右側受限活動範圍(RROM)的屈曲測試無疼痛情形,在C5/C6有觸痛感,動態的觸診顯示出C5/C6有部分的功能障礙,x光片分析顯示出頸椎的弧度前凸消失(hypolordosis)。

Intervention: 
治療方式包含了C5-C6頸椎和月狀骨的脊椎矯正,肌肉筋膜放鬆技術執行於三個不同的肌肉群,在旋前方肌群與旋前方肌群上實施兩側橫向按摩及在橈側屈腕肌從末梢到近側沿著肌肉的排列做縱向按摩(圖6)。

在每個手臂和腕關節的按摩時間是七分鐘,在手臂上塗抹凝膠以避免皮膚磨傷,在脊椎矯正療法後緊接著做軟組織處理,病人表示在每次的肌肉筋膜放鬆後,感覺前臂和腕關節的緊繃有立即及短暫的舒緩,初期治療的次數為每週三次共六週。

結果:
在初期的三週治療後,病人指出在皮膚感覺異常上有一些改變,持續麻木和刺痛的後遺症開始減少到每間隔一至二天才發生。經過六週的治療後實施了一次的複檢,皮膚感覺異常的主訴症狀持續減少,約每間隔三至四天才發生,觸診可感覺出前臂皮膚組織有圓滑的改善。

腕關節伸展,橈骨的偏位,以及手掌外展的活動範圍(ROM)增大且不會疼痛,關節的無力感消失,於是開始實施神經外科的腕關節測試,頸椎檢測顯示出左右側屈曲活動的範圍(ROM)沒有改善,但也沒有其他異常的發現。

經過十八週的治療之後,複診顯示出皮膚組織、柔軟度、以及手指屈曲肌肉群的強度有明顯的改善。頸椎和腕關節的活動範圍(ROM)正常,觸診顯示出頸椎無觸痛感,而皮膚感覺異常的情形也僅止於每間隔五至六天才發生,而且要在將手抬高時才會發生。

由於證據顯示病人的症狀已經穩定,於是為病人制定了一個平時的運動計劃,以便於幫助病人維持其目前的狀況,同時可以提高其日常生活的活動力。她持續接受著每週一次的脊椎矯正,其目的是為了避免再犯及緩和症狀,也預計會持續治療六個月。

討論:
一個病人無意間決定試著透過脊椎矯正來治療腕關節和手的疼痛及皮膚異常感覺。脊椎矯正醫師執行了標準的脊椎矯正治療法與四肢的調整,肌肉筋膜放鬆技術以軟組織處理的形式處理前臂的肌肉組織,這種混和的治療方式證明對病人症狀的減輕是有實質效果的。在治療前病人有雙手疼痛、麻木及刺痛的感覺且已經困擾病人有五年之久,手的疼痛在經過十八週的治療之後消失,而皮膚感覺異常的頻率也已經減少到每五或六天才會發生,而且是在將手提高到某個角度且須停留一段時間以後。

總結:
當在腕隧道減壓手術後,病人仍持續地顯現出腕隧道症候群時,此時如果繼續接受脊椎矯正治療或許仍然能夠有很好的預後。無論如何,筆者認為如果脊椎矯正醫師同時實施軟組織處理技術,如肌肉筋膜放鬆技術並以傳統的脊椎矯正治療,對腕隧道症候群手術失敗的病人將會有非常好的治療效果。筆者鼓勵脊椎矯正醫師對腕隧道症候群手術失敗的病人多加利用肌肉筋膜放鬆技術。

感謝:
筆者非常感謝Parker整脊學院的高級實習醫師Samuela  Stankovic,在她的協助之下所完成的示範照片。

參考資料:
1.Atcheson  SC,  Ward  JR,  Lowe  W.  Concurrent  medical  disease  in  work-related  carpal  tunnel  syndrome.  Archives  Internal  Medicine  1998;158(14):1506-1512. 
2.Keller  K,  Corbett  J,  Nichols  D.  Repetitive  strain  injury  in  computer  keyboard  users:  Pathomechanics  and  treatment  principles  in  individual  and  group  intervention.  Journal  of  Hand  Ther.  1998;11(1):9-26.

Illustrations  courtesy  Frank  Netter;  Interactive  Atlas  Human  Anatomy.

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